Los síndromes de compresión extrínseca venosa generalmente ocasionan disminución en la calidad de vida y su tratamiento exitoso produce grandes beneficios. Pueden agruparse en síndromes de compresión extrínseca fisiológica (congestión venosa pélvica), estructural (Síndrome de Nutcracker, Síndrome de May Thurner) y tumoral.
Síndrome de May Thurner
También llamado síndrome de Cockett, es la compresión de la vena iliaca común entre la arteria iliaca derecha anteriormente y la 5a vertebra lumbar posteriormente, puede causar estasis venosa y trombosis, contribuyendo a mayor incidencia de trombosis venosa profunda izquierdas. Existen espolones fibróticos intraluminales en la unión de la vena iliaca común izquierda con la vena cava inferior en 22% de los pacientes. Se sospecha son secundarios al daño por el movimiento pulsátil de la vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha.
Típicamente afecta mujeres jóvenes y contribuye en 18 - 49% de trombosis venosas izquierdas. Los síntomas incluyen edema de la extremidad y dolor en etapa agudas y várices, eczema, hiperpigmentación, dolor y úlceras venosas, en etapa crónica (síndrome post trombótico). La flebografía muestra colaterales pélvicas y compresión de la vena iliaca con formación de espolones. En el IVUS se observa la compresión por sobreposición de la arteria iliaca derecha. Hay diferencia de presión de 2mm en reposo y 3mm en actividad. La RM descarta compresión extrínseca por patología abdominal.
La anticoagulación por sí sola es insuficiente pues no resuelve la compresión mecánica subyacente. Los tratamientos quirúrgicos (trombectomía en fase aguda, angioplastía con parche venoso, interposición de fascia lata, interposición de arteria iliaca derecha detrás de la vena iliaca izquierda o de la cava, ó cirugía de Palma), no demuestran superioridad. La trombolisis dirigida con catéter seguida de angioplastía con colocación de stent ha tenido excelentes resultados, con permeabilidad de 87% a largo plazo.
Síndrome de Nutcraker
Ocurre con la compresión de la vena renal por la arteria mesentérica superior en su emergencia de la aorta. Esta compresión aumenta si es más agudo el ángulo de emergencia de la arteria mesentérica superior, si tiene un origen inferior o lateral o si desciende caudalmente tras 4 a 5 mm. de su emergencia. Es poco frecuente que pase detrás de la aorta donde es comprimida contra las vertebras ocasionando síndrome de Nutcracker posterior.
La compresión de la vena renal ocasiona hipertensión renal, disrupción de venas renales pequeñas y ruptura consecuente dentro del sistema colector, manifestándose como micro o macrohematuria. Los pacientes presentan dolor de flanco o abdominal no específico, náusea y vómito. Puede existir reflujo de la vena renal a la vena gonadal izquierda ocasionando síndrome de congestión venosa pélvica. El síndrome de Nutcracker afecta principalmente mujeres entre la tercera y la cuarta década. Como método diagóstico, el ultrasonido duplex tiene una sensibilidad del 78% y especificidad de 100%, compara la velocidad pico y diámetro de la vena renal al hilio renal y donde la arteria mesentérica superior cruza la vena renal. Un aumento 5x mayor es diagnóstico. El standard de oro es la flebografía retrógrada con medición de gradiente de presión reno-cava. El gradiente de presión debe exceder 3 mmHg para el diagnóstico. La angiografía muestra la compresión de la vena renal y el reflujo hacia las venas gonadales con estasis de contraste en la vena renal.
Las opciones quirúrgicas de tratamiento incluyen la transposición de la vena renal en la vena cava distal, o de la arteria mesentérica superior más caudal en la aorta, (aunque con mayor índice de complicaciones), el auto transplante del riñón afectado dentro de la fosa iliaca; el bypass cavo gonadal se describió para casos con várices pélvicas extensas, pero sin buenos resultados. El tratamiento endovascular con colocación de stents tiene buenos resultados con excelente permeabilidad a largo plazo, siendo un tratamiento efectivo y de mínima invasión.
Síndrome de Congestión Venosa Pélvica
El síndrome de congestión venosa pélvica es una condición clínica que afecta mujeres en edad reproductiva con una incidencia mayor a la sospechada en mujeres con dolor pélvico crónico; sin embargo, es poco diagnosticada e investigada, lo cual lleva generalmente a una inadecuada intervención terapéutica. Consiste en aumento de las venas intrapélvicas en número y en calibre. Son venas varicosas, tortuosas, ectásicas, con alteraciones en el flujo. Las pacientes presentan dolor pélvico crónico, no cíclico de más de seis meses de evolución sin causa ginecológica conocida que aumenta con la bipedestación, con la actividad física y con la maniobra de Valsalva. También pueden presentar: pesadez perineal, dispareunia, dismenorrea y disuria, además, várices atípicas en miembros inferiores y genitales.
Durante el embarazo aumenta la vascularización uterina. En algunas pacientes las venas gonadales no se retraen, permanecen dilatadas, avalvuladas e invierten su flujo originando várices en la pelvis y dilataciones venosas ectásicas, causantes del Síndrome de Congestión Pélvica. Además del embarazo, otras causas del daño valvular de las venas ováricas y de la consecuente hipertensión venosa pélvica, serían los síndromes compresivos congénitos: May Thurner y Nutcracker; éstos contribuyen a la formación de várices en la pelvis y al síndrome de congestión pélvica.
El tratamiento puede realizarse por cirugía abierta o endovascular. El tratamiento endovascular es mínimamente invasivo y permite observar, , la dilatación y el reflujo de las venas gonadales al canalizarlas en forma selectiva y las várices pélvicas periuterinas, se obtiene un gradiente de presión, esencial en el diagnóstico de los síndromes compresivos. El Ultrasonido intravascular (IVUS) permite la visualización de la compresión y la medición más específica del diámetro de la vena para elección del stent en casos en los que exista compresión asociada.
Las venas dilatadas con reflujo importante son sometidas a embolización. La embolización consiste en utilizar coils y/ó esclerosante para cerrar las várices periuterinas, las venas gonadales dilatadas y el reflujo venoso hacia los miembros inferiores. Si el diámetro de la vena gonadal es mayor a 1 cm, se utiliza un dispositivo de cierre amplatzer.
La embolización en el hombre produce la oclusión de la vena espermática izquierda, de las venas deferentes y cremastéricas, resolviendo el varicocele masculino de etiología venosa pélvica.
Cuando la congestión pélvica es secundaria a los síndromes compresivos, se realiza la embolización de las várices pélvicas y medición de presiones a través del segmento afectado. Si existe un gradiente significativo de presión reno cavo (≥ 3 mm de Hg) o ilio cavo (>2 mm de Hg), se coloca un stent. La medición de presiones, la imagen flebográfica y el IVUS, nos indicarán el éxito del mismo. En el síndrome de May Thurner, la iliocavografía nos mostrará la ausencia de circulación colateral.
Esta terapéutica no deja cicatrices y permite su manejo ambulatorio. Se ha evidenciado una mejoría hasta 90% de pacientes sometidas a tratamiento endovascular.
Dra. Vanesa Rubio
Guadalajara, Jal.
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